אנדומטריוזיס

הרבה נשים סובלות מכאבים במחזור (מה שנקרא דיסמנוראה) אך לרוב הכאב הוא בדרגה נמוכה וחולף יחסית מהר. מצד שני, יש נשים שהכאב בעת הוסת בדרגה גבוהה ויכול לפגוע בתפקוד היום יומי וכן יכול להימשך גם כמה ימים ולעיתים ייתכן שזה קשור למחלה שנקראית אנדרומטיאוזיס.

אנדומטריוזיס הינו מצב בו חלק מרירית הרחם, האנדומטריום, שזו השכבה הפנימית של הרחם, נמצאת מחוץ לחלל הרחם. לרוב נגעים אלו של אנדומטריוזיס נמצאים באגן, או על השחלה, אך הם יכולים להיות במקומות שונים כולל על המעיים, שלפוחית השתן, על שריר הסרעפת, בראות ועוד. 
נגעים אלו יוצרים מצב דלקתי בגוף, ומושפעים מרמות של אסטרוגן בגוף. רמות גבוהות של אסטרוגן יכולות להחמיר את גודל הנגעים ואת הסימפטומים שמלווים אותם. 
אנדומטריוזיס אינה מחלה מסכנת חיים, אך טומנת בתוכה התמודדויות רבות, כתלות בסימפטומים שהאישה חווה. המחלה יכולה לגרום לחרדה, עייפות, קושי בקיום יחסים ולכן חשוב להגיע לאבחנה ולטיפול בהקדם. 
לרוב המחלה מתחילה בתחילת קבלת הוסת ויכולה להמשך עד לגיל המעבר, למנופאוזה ולעיתים גם אחרי. 

הנגעים של אנדומטריוזיס, יוצרים מצב של דלקת כרונית ויכולה להביא גם להידבקויות באגן. 
ישנם מספר סוגי נגעים:

1. אנדומטריוזס שטחי - לרוב באזור האגן, על שכבת הפריטנאום , שזו מעין רקמה שמכסה את אברי האגן.
2. אנדומטריומה - אנדומטריוזיס שמופיע כציסטה בשחלה.
3. אנדומטריוזיס עמוק - יכול להופיע ברצועות (ליגמנטים) באגן , כמו הליגמנט הרקטווגינלי, אוטרוסקרלי. בנוסף יכול להופיע על השלפוחית או המעיים. 
4. אנדומטריוזיס מחוץ לאגן - לרוב נדיר אך יכול להופיע על הסרעפת, על פלורה של הראות, על צלקת לאחר ניתוח קיסרי ועוד.

הסימפטומים של אנדומטריוזיס קשורים לעיתים למיקום הנגעים, וגודלם. למרות שגם נגעים קטנים יכולים לגרום לסימפטומים משמעותיים. לא בהכרח גודל ועומק הנגעים קשורים לעוצמת הסימפטומים.
הסימפטומים כוללים:
- כאב בטן/אגן כרוני -הסימפטום השכיח ביותר. יכול להתבטא ככאב לוחץ, כאב חד, כאב עמום. לרוב מחמיר מאוד בעת הוסת, מצב שנקרא דיסמנוראה, אך יכול להיות גם לכל אורך המחזור. 
- כאב בעת יחסים מין (דיספרוניה) - לעיתים יש נגעים במיקומים מסוימים באגן שכאשר מקיימים יחסי מין, בעיקר בחדירה פנימית יש כאב משמעותי.
- דימום בוסת מוגבר.
- כאב בעת יציאה בזמן הוסת (דיסכזיה), עצירות או שלשול.
- כאב בעת מתן שתן בעת הוסת או עליה בתדירות ובתכיפות במתן שתן, או אפילו נוכחות דם בשתן בעת הוסת. 
- תפיחות בטנית ואי נוחות בטנית.
- כאב חזה, שיעול דמי, פנאומטורקס (מעין חור באזור הראות)- מצב נדיר בעיקר שיש נגעים בראות.
- סימפטומים שלעיתים נשים מדווחות במקרה של אנדומטריוזיס בדרגה חמורה - הקאות בעת וסת, תחושה של הקרנה לרגליים מבחינת זרם חשמלי, או אפילו עייפות.  - בעיות פריון - לעיתים נשים הסובלות מאנדומטריוזיס תהינה בעלות קושי להיכנס להריון לאור כך שיש סוג של מצב דלקתי בגוף שמשפיע על איכות הביציות. כמו כן מצב הדלקת באגן גורם לעיתים לשינויים אנטומיים כגון הידבקויות שיכולות לגרום למשל לחסימת חצוצרות. 

חשוב לציין שיש נשים עם אנדומטריוזיס שהן א-סימפטומטיות לחלוטין. לעיתים תגלנה זאת בעת ניתוח שעברו ובצורה אקראית. 

ככל הנראה משפיע על כ- 10% מנשים בגיל הפריון.

לא ברור לגמרי מה התהליך שאנדומטריוזיס מתפתח, אך ישנן מספר תיאוריות:

1. דימום רטרוגרדי - הוסת היא למעשה שכבת רירית הרחם , שנקראת אנדומטריום ונושרת בעת הוסת. ישנה תאוריה שחלק מהרירית במקום להיות מופרשת מהנרתיק, עולה למעלה ומגיעה דרך החצוצרות לאברי האגן.
2. שינוי תאי - תיאוריה אחרת גורסת שתאים מסוימים שהיו מחוץ לאגן משנים את אופיים והופכים לתאים דומים לאנדומטריום. מצב זה נקרא מטפלסיה.
3. לימפה - תיאוריה אחרת גורסת שתאי גזע , שיכולים להתפתח לכל סוג של תא מגיעים לאזורים שונים בגוף דרך מערכת הלימפה או הדם ונהפכים לסוג של אנדומטריוזיס. 
   
    

בעבר האבחנה של אנדומטריוזיס, התבססה על ניתוח ודגימת הנגעים, ושליחתם למעבדה לווידוא שמדובר בנגעים של אנדומטריוזיס. היום הגישה היא שניתן להגיע לאבחנה משוערת ללא ניתוח, על בסיס סימפטומים, בדיקה גופנית והדמיה. 

היסטוריה רפואית - תשאול הנערה/אישה לגבי סימפטומים רלבנטיים (ראה לעיל)
בדיקה גופנית - ממצאים שניתן למצוא אצל נשים הסובלות מאנדומטריוזיס: רגישות נכרת בבדיקה נרתיקית, נודולים (מעין קישריות), במישוש החלק האחורי של הנרתיק, מסה/גוש באגן שמכוון לאנדומטריומה, אי מוביליות של אברי האגן (״אגן קפוא״), קורה לאור הדבקויות באגן. לעיתים נדירות ניתן לראות נגע של אנדומטריוזיס בצואר הרחם או בנרתיק. 
הדמיה - ממצאים שמכוונים לאבחנה של אנדומטריוזיס:
באולטרסאונד וגינלי לעיתים ניתן לראות ציסטות בשחלה עם מראה אופייני של אנדומטריומה או נגעים על פני האגן של אנדומטריוזיס. לעיתים גם MRI מראה נגעים באזורים שונים של האגן וכל על השלפוחית / המעיים.
חשוב לצין שלחלק מן הנשים שסובלות מסימפטומים של אנדומטריוזיס, לא יהיה ממצא מכוון בבדיקה גופנית או בהדמיה. אין הדבר אומר שלא מדובר באנדומטריוזיס ולעיתים יש לשקול טיפול עם הסימפטומים מכוונים לאבחנה זו. 

לסימפטומים קלים - בינוניים ללא אנדומטריומה גדולה (מעל 3-4 ס״מ) - קו ראשון טיפול בגלולות למניעת הריון, או משככי כאבים כמו NSAIDs. גלולות מורידות את רמת האסטרוגן בגוף וגורמות לרמה להיות קבועה ונמוכה, וכך הן יכולות לעזור בהפחתת הסימפטומים. ניתן לנסות גלולות המשלבות אסטרוגן ופרוגסטרון, או גלולות רק עם פרוגסטרון. לעיתים גם מומלץ לקחת את הגלולות ברצף וכך להימנע מקבלת וסת, שיכולה להופיע עם סימפטומים קשים. 
אם יש נגעים באזור האחורי של האגן, ניתן לשקול גם לשים התקן שמשחרר את הורמון הפרוגסטרון, וזה יכול להביא להפחתת הסימפטומים וגם לאי קבלת וסת ובכך להקל על הנערה/אישה. 
לסימפטומים קשים או אם יש אנדומטריומה מעל 4 ס״מ או אם יש בעיות פריון - יש לשקול התערבות ניתוחית לכריתת הנגעים.
במקרים חריגים ניתן גם לתת תרופה שנקראת GnRH אנלוג, שמדכאת את הציר שמפריש הורמונים וכך מורידה את רמת האסטרוגן בגוף באופן משמעותי. אך חשוב לזכור שתרופה זו מביאה את האישה לסוג של מנופאוזה(גיל המעבר), ולכן יכולה לגרום לאיבוד עצם. לרוב נדיר שמשתמשים בה, ובמידה וכן יש לקחת תוספי סידן. תרופה נוספת שגם יכולה לעזור היא לטרזול שמורידה את רמות האסטרוגן בגוף.

טיפולים משלימים:
ישנם מחקרים המראים ששינוי אורח חיים ורפואה משלימה יכולים להקל על סימפטומים של אנדרומטיאוזיס ואף להקטין נגעים, ולשפר בעיות אי פריון. בין הטיפולים - אקופנקטורה, פיזיוטרפיה של רצפת אגן , דיאטה אנטי דלקתית, תוספי מזון (אומגה 3, ויטמין B C D E, מגנזיום). בנוסף פעילות גופנית ופעילות להורדת מתח (מדיטציה, mindfulness) יכולים לעזור.

אנדומטריוזיס יכולה להיות קשורה לאי פריון אצל חלק מהנשים. 
מחקרים מוקדמים מראים שאצל 50%-25% מהנשים הסובלות מאי פריון ימצא אנדומטריוזיס, וכ- 50%-30% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מאי פריון.
מנגנון המסביר את אי הפריון קשור לעיוות אנטומי באגן, ייצור מוגבר של סמנים דלקתיים שפוגעים באיכות הביציות וברירית הרחם, יותר בעיות בהתפתחות זקיקים, בעיות במעבר בחצוצרה ופחות קליטה של האנדומטריום את העובר. כמו כן המחלה משפיעה על הרזרבה השחלתית של האישה.
רזרבה שחלתית מתייחסת לפוטנציאל של האישה להרות ומבוסס על 3 בדיקות: בדיקת FSH, הורמון המופרש מהמוח, בדיקת AFC Antral Follicle count מספר זקיקים בין 2-9 מ״מ הנצפים בשחלה, וAMH anti Mullerian hormone , הורמון בדם המשקף את מספר הזקיקים הקטנים בשחלה שלא ניתן לראות בסונר. 

לאור כל שאנדומטריוזיס קשור לאי פריון יש חשיבות לדברים הבאים:

1. כל שנה לעשות הערכה מסודרת דרך רופא.ת נשים של הרזרבה השחלתית. (בדיקות דם ואולטראסאונד לספירת זקיקים). במידה ויש ירידה יש לשקול שימור ביציות. במידה ואין ירידה, זהו סימן מעודד.
2. ניתן לנסות להרות ספונטני, אך אם לאחר 3-6 חודשים האישה ללא הריון, חשוב לגשת לרופא.ת פריון. 
3. חשיבות לטפל במחלה, שכן הטיפול עצמו לא רק שמפחית סימפטומים, אלא מוריד גם לעיתים את גודל הנגעים ואת התגובה הדלקתית וכך משפר את הסיכוי להרות. 

מתי לפנות לרופא.ה?

לסיכום